【南方農(nóng)村報】下肢動脈缺血防治要點
2015-07-16
南方農(nóng)村報記者 江玲 整理
指導專家 ?中山一院血管外科 主任醫(yī)師?王勁松 教授
癥狀表現(xiàn)
【早期】因下肢血管缺血,，血液不能正常到達肢體末端,，出現(xiàn)一系列血管、神經(jīng)缺血的表現(xiàn),。半數(shù)患者沒有明顯不適,，僅有下肢畏寒、發(fā)涼,，受寒后疼痛或下肢麻木,、乏力、酸痛,、沉重,，部分可表現(xiàn)為足趾蟻行感；待缺血進一步發(fā)展，患者將出現(xiàn)間歇性跛行,，這也是下肢動脈缺血的典型癥狀,。患者走一段路,，就覺得小腿肚痛,，需要停下來，休息一段時間,，等疼痛緩解了,，再向前走，如果同樣一段路,，患者需要停下來休息的次數(shù)越來越頻繁,，表明缺血的情況加重。
【靜息痛期】缺血進一步加重,，病變血管已經(jīng)無法滿足靜息狀態(tài)下的肢體供血，休息的時候下肢也出現(xiàn)了疼痛,?；颊咄ǔＴ谝归g或平臥時即出現(xiàn)不適，部分患者屈膝可緩解疼痛,，長期將導致膝關(guān)節(jié)僵硬,，皮膚蠟紙樣改變，趾甲生長緩慢且變形增厚,，患足潮紅,，小腿肌肉萎縮。
【潰瘍/壞疽期】病變血管已經(jīng)無法滿足肢體皮膚最基本的新陳代謝,。表現(xiàn)為足趾紫紺,、皮膚發(fā)亮，局部腫脹或水泡,，自發(fā)性潰瘍,、壞疽；輕微外傷即可加重局部潰破,；發(fā)生壞疽多為干性壞疽,，合并感染可產(chǎn)生濕性壞疽并加速足趾壞死。
診斷方法
1,、體格檢查
視：皮膚蒼白,、紫紺、萎縮,、脫毛等,；趾甲增厚變形；肌肉萎縮；關(guān)節(jié)攣縮,；足趾潰瘍,、壞疽（特別要注意足底跖趾關(guān)節(jié)、拇指端,、足踝及小關(guān)節(jié)處）,；
觸：患肢皮溫低；動脈搏動消失（包括足背,、脛后,、腘、股動脈）,；
聽：動脈狹窄段可聞及血管雜音,；
其他：患肢抬高及下垂試驗、指壓試驗陽性
2,、無創(chuàng)檢查
?、臕BI（踝肱指數(shù)）是血管外科最常用、最簡單的一種檢查方法,，通過測量踝部脛后動脈或脛前動脈以及肱動脈的收縮壓,，得到踝部動脈壓與肱動脈壓之間的比值。正常人的ABI>1,，當ABI<1,，提示下肢動脈缺血。一般ABI<0.6為輕度缺血,，ABI在0.4-0.6之間,，屬中度缺血，ABI<0.4的,，屬于重度缺血,。
⑵TBI（趾肱指數(shù)）同樣也能提示下肢動脈缺血的嚴重程度,。
血管彩色多普勒超聲檢查（CDFI）：既具有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點,，又同時提供了血流動力學的豐富信息，具有安全性高,、操作簡便,、敏感性高、可反復檢查,、實時動態(tài)及價格低廉等優(yōu)勢,，在臨床上被譽為“非創(chuàng)傷性血管造影”，可作為術(shù)前篩查診斷,、術(shù)中監(jiān)測,、術(shù)后隨訪檢查手段,。
⑶核磁共振動脈造影（MRA）/CT動脈造影（CTA）,，可幫助診斷血管狹窄的解剖位置和程度,，判斷患者是否適合進行血管腔內(nèi)治療。糖尿病患者的下肢造影,，還必須包括足部血管,。
3、有創(chuàng)檢查
血管造影為下肢動脈缺血診斷的金標準,，但作為一種有創(chuàng)檢查,，現(xiàn)在臨床上已經(jīng)越來越少使用了。
治療手段
1,、非手術(shù)治療
對病因及高危因素的防治：適當鍛煉,；控制飲食、血脂,、血糖,；戒煙；
服用某些藥物：如降脂藥,、降壓藥,，拜阿司匹靈等抗血小板藥物；凱時,、德納,、培達等改善微循環(huán)藥物,。
2,、外科治療
最大限度恢復患肢的血流灌注是治療原則。一般來說,，經(jīng)血管形態(tài)學檢查,，血管腔狹窄度超過50%或閉塞，無論其病變長度和形狀如何,，均為血運重建術(shù)的適應癥,。治療方法包括：
腔內(nèi)血管治療：包括血管成形術(shù)、血管支架,；
移植物旁路術(shù)：包括自體靜脈,、人工血管移植旁路術(shù)；
動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：短段的血管狹窄,，可考慮行動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),。
分析：腔內(nèi)治療無絕對禁忌，腎功能不全,、年齡并不是血管重建的禁忌癥,，主要是看患者的體質(zhì),、心肺功能。如合并足部感染,，可先予抗菌素治療,，癥狀改善后，即可考慮血管重建手術(shù),；如合并心臟冠脈供血不足的,，應優(yōu)先考慮冠狀動脈血管重建。根據(jù)患者下肢血管的具體解剖情況,，也可結(jié)合以上三種手術(shù)方式,，最大限度恢復下肢血供。
值得注意的是,，由于糖尿病足的外周血管病變和周圍神經(jīng)病變往往同時存在,，且病變程度大大嚴重于主觀感受，與單純的下肢動脈粥樣硬化的治療策略是不同的,。在治療缺血的同時,，還要注意減重，穿特制的鞋子,，控制感染,，引流換藥，不僅要改善癥狀,，也為促進潰瘍愈合,，保肢及恢復運動功能。
指導專家 ?中山一院血管外科 主任醫(yī)師?王勁松 教授
癥狀表現(xiàn)
【早期】因下肢血管缺血,，血液不能正常到達肢體末端,，出現(xiàn)一系列血管、神經(jīng)缺血的表現(xiàn),。半數(shù)患者沒有明顯不適,，僅有下肢畏寒、發(fā)涼,，受寒后疼痛或下肢麻木,、乏力、酸痛,、沉重,，部分可表現(xiàn)為足趾蟻行感；待缺血進一步發(fā)展，患者將出現(xiàn)間歇性跛行,，這也是下肢動脈缺血的典型癥狀,。患者走一段路,，就覺得小腿肚痛,，需要停下來，休息一段時間,，等疼痛緩解了,，再向前走，如果同樣一段路,，患者需要停下來休息的次數(shù)越來越頻繁,，表明缺血的情況加重。
【靜息痛期】缺血進一步加重,，病變血管已經(jīng)無法滿足靜息狀態(tài)下的肢體供血，休息的時候下肢也出現(xiàn)了疼痛,?；颊咄ǔＴ谝归g或平臥時即出現(xiàn)不適，部分患者屈膝可緩解疼痛,，長期將導致膝關(guān)節(jié)僵硬,，皮膚蠟紙樣改變，趾甲生長緩慢且變形增厚,，患足潮紅,，小腿肌肉萎縮。
【潰瘍/壞疽期】病變血管已經(jīng)無法滿足肢體皮膚最基本的新陳代謝,。表現(xiàn)為足趾紫紺,、皮膚發(fā)亮，局部腫脹或水泡,，自發(fā)性潰瘍,、壞疽；輕微外傷即可加重局部潰破,；發(fā)生壞疽多為干性壞疽,，合并感染可產(chǎn)生濕性壞疽并加速足趾壞死。
診斷方法
1,、體格檢查
視：皮膚蒼白,、紫紺、萎縮,、脫毛等,；趾甲增厚變形；肌肉萎縮；關(guān)節(jié)攣縮,；足趾潰瘍,、壞疽（特別要注意足底跖趾關(guān)節(jié)、拇指端,、足踝及小關(guān)節(jié)處）,；
觸：患肢皮溫低；動脈搏動消失（包括足背,、脛后,、腘、股動脈）,；
聽：動脈狹窄段可聞及血管雜音,；
其他：患肢抬高及下垂試驗、指壓試驗陽性
2,、無創(chuàng)檢查
?、臕BI（踝肱指數(shù)）是血管外科最常用、最簡單的一種檢查方法,，通過測量踝部脛后動脈或脛前動脈以及肱動脈的收縮壓,，得到踝部動脈壓與肱動脈壓之間的比值。正常人的ABI>1,，當ABI<1,，提示下肢動脈缺血。一般ABI<0.6為輕度缺血,，ABI在0.4-0.6之間,，屬中度缺血，ABI<0.4的,，屬于重度缺血,。
⑵TBI（趾肱指數(shù)）同樣也能提示下肢動脈缺血的嚴重程度,。
血管彩色多普勒超聲檢查（CDFI）：既具有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點,，又同時提供了血流動力學的豐富信息，具有安全性高,、操作簡便,、敏感性高、可反復檢查,、實時動態(tài)及價格低廉等優(yōu)勢,，在臨床上被譽為“非創(chuàng)傷性血管造影”，可作為術(shù)前篩查診斷,、術(shù)中監(jiān)測,、術(shù)后隨訪檢查手段,。
⑶核磁共振動脈造影（MRA）/CT動脈造影（CTA）,，可幫助診斷血管狹窄的解剖位置和程度,，判斷患者是否適合進行血管腔內(nèi)治療。糖尿病患者的下肢造影,，還必須包括足部血管,。
3、有創(chuàng)檢查
血管造影為下肢動脈缺血診斷的金標準,，但作為一種有創(chuàng)檢查,，現(xiàn)在臨床上已經(jīng)越來越少使用了。
治療手段
1,、非手術(shù)治療
對病因及高危因素的防治：適當鍛煉,；控制飲食、血脂,、血糖,；戒煙；
服用某些藥物：如降脂藥,、降壓藥,，拜阿司匹靈等抗血小板藥物；凱時,、德納,、培達等改善微循環(huán)藥物,。
2,、外科治療
最大限度恢復患肢的血流灌注是治療原則。一般來說,，經(jīng)血管形態(tài)學檢查,，血管腔狹窄度超過50%或閉塞，無論其病變長度和形狀如何,，均為血運重建術(shù)的適應癥,。治療方法包括：
腔內(nèi)血管治療：包括血管成形術(shù)、血管支架,；
移植物旁路術(shù)：包括自體靜脈,、人工血管移植旁路術(shù)；
動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：短段的血管狹窄,，可考慮行動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),。
分析：腔內(nèi)治療無絕對禁忌，腎功能不全,、年齡并不是血管重建的禁忌癥,，主要是看患者的體質(zhì),、心肺功能。如合并足部感染,，可先予抗菌素治療,，癥狀改善后，即可考慮血管重建手術(shù),；如合并心臟冠脈供血不足的,，應優(yōu)先考慮冠狀動脈血管重建。根據(jù)患者下肢血管的具體解剖情況,，也可結(jié)合以上三種手術(shù)方式,，最大限度恢復下肢血供。
值得注意的是,，由于糖尿病足的外周血管病變和周圍神經(jīng)病變往往同時存在,，且病變程度大大嚴重于主觀感受，與單純的下肢動脈粥樣硬化的治療策略是不同的,。在治療缺血的同時,，還要注意減重，穿特制的鞋子,，控制感染,，引流換藥，不僅要改善癥狀,，也為促進潰瘍愈合,，保肢及恢復運動功能。
總體上,，內(nèi)科降壓,、降脂，抗血小板聚集等治療,，可延緩下肢動脈硬化閉塞的病程進展,，但不能從根本上消除下肢動脈硬化閉塞癥血管的狹窄、閉塞,；外科血管內(nèi)膜剝脫,、人工血管置換、旁路重建等手術(shù)可重建和恢復肢體血供,，但創(chuàng)傷大,、風險大；血管腔內(nèi)介入治療術(shù),，通過球囊或支架成形可恢復下肢血供,，具有微創(chuàng)、操作簡單,、療效確切,、可重復操作的優(yōu)點,，是診治血管性疾病的發(fā)展方向。
原文：http://www.nfncb.cn/html/2015/yiliao_0416/101265.html
